国家医疗保障局最新发布的《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》透露,对于骗保行为,医保局将加大打击力度,巩固高压态势。医保部门将建立飞行检查工作机制,并通过智能监控等手段,实现医疗费用100%初审;建立定点医药机构、医保医师和参保人员▯▯“黑名单”制度▯▯,推动骗保行为纳入国家信用管理体系。

  《通知》要求,各统筹地区要整合各方资源,集中专门力量,创新工作方式,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现定▯▯▯,点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式▯▯,将医疗保障基金支付全部纳入“事后审查”范围,并加快向▯“事中拦截”和“事前提醒▯▯▯”延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查,及时对统筹地区定点医药机构进行抽查,抽查比例不低于10%▯▯▯。

  在全面检查的基础上,2019年将开展打击欺诈骗保专项治理。各省份将在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,结合地方实际▯▯,针对薄弱环节,确定1至2个专项治理重点,集中力量予以严厉打击。3月底前,研究制订全省统一的专项治理工作方案▯▯,并报国!家医疗保障局备:案▯▯▯;4至8月,各统筹地区开展专项治理自查工作▯▯;9至10月,省级医保部门开展抽查复查,并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结▯▯▯。

  针对定点医疗机构,将进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构▯,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为▯▯;基层医疗机构,重点查处挂床住院,串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文”书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为▯▯。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡▯▯、诱导参保人员购买化妆品▯▯、生活用品等行为▯。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品▯▯、耗材倒买倒卖等行为▯▯▯。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全▯▯、基金稽核不全面▯▯▯、履约检查不到位▯、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”▯▯▯、“内外勾结”等行为。各地将制订出台举报奖励具体实施细则,依法保护举报人合法权益▯,不泄露举报人相关信息。

  另外,还将全面开展智能监控工作,力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行▯▯▯。

  医保部门将采取现场检查与非现场检查▯▯、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,通过智能监控等手段,实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审,住院费用抽查复审比例不低于5%。

  《通知》还提出▯,要结合诚信体系建设试点▯,探索建立严重违规定点医药机构▯、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法▯▯。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力▯。

  国家医疗保障局昨天发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。对于骗保行为,医保局将加大打击力度,巩固高压态势。医保部门将建立飞行检查工作机制,并通过智能监▯,控等手段,实现医疗费用100%初审;建立定点医药机构▯▯、医保医!师和参保人员▯▯▯“

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2019年02月27日

医保部门建立飞行检查工作机制 智能监控将实现医疗费100%初审 北晚新视觉

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